HIPAA autorización (Español)

SOLICITO Y AUTORIZO A PRIORITY HEALTH (Priority Health, Priority Health Managed Benefits, Inc., Priority Health Insurance Company y Priority Health Government Programs, Inc.) PARA PERMITIR A LA PERSONA NOMBRADA ABAJO TODA MI INFORMACIÓN PERSONAL, SALUD Y RECLAMACIONES.

Esto puede incluir:

* Quejas e información de facturación de mi salud y mis recetas

* Registros médicos que Priority Health recibe de médicos, incluyendo registros con respecto a los servicios médicos en general, tratamientos por abuso de alcohol o sustancias, o tratamientos psicológicos o psiquiátricos, servicios sociales, la virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o complejo relacionado al SIDA, las enfermedades contagiosas o infecciones, las enfermedades venéreas, la tuberculosis, la hepatitis

* La información que he introducido en herramientas en línea a través de este sitio web

* La información demográfica (edad, dirección, etc.).

COMPRENDO QUE LAS PERSONAS A QUIENES SERÁ DIVULGADA MI INFORMACIÓN BAJO ESTA AUTORIZACIÓN PODRÁN A SU VEZ DIVULGARLA A TERCEROS SIN MI CONOCIMIENTO NI CONSENTIMIENTO, y por lo tanto la privacidad de mi información personal y médica podrá no estar protegida por la ley.

Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento en el acceso a mi cuenta en el sitio web de Priority Health.

Entiendo que esta autorización terminará automáticamente un año desde el día en que lo firme.